各市州醫(yī)療保障局：

　　為(wèi)進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高(gāo)醫(yī)療保障基金使用效率，積極穩妥推進我省區(qū)域點數(shù)法總額預算(suàn)和(hé)按病種分值付費（以下簡稱DIP），規範我省DIP的經辦管理(lǐ)工作(zuò)，根據《國家(jiā)醫(yī)療保障局辦公室關于印發按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經辦管理(lǐ)規程（試行(xíng)）的通(tōng)知》（醫(yī)保辦發〔2021〕27号）和(hé)《湖(hú)南省DRG/DIP支付方式改革三年行(xíng)動計(jì)劃實施方案》精神，結合我省實際，制(zhì)定《湖(hú)南省按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經辦管理(lǐ)規程（試行(xíng)）》，現印發給你(nǐ)們，請(qǐng)認真貫徹執行(xíng)。

　　湖(hú)南省醫(yī)療保障局

　　2022年11月1日

湖(hú)南省按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經辦管理(lǐ)規程（試行(xíng)）

第一章 總 則

　　第一條 DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創付費方式。DIP以大(dà)數(shù)據為(wèi)支撐，把點數(shù)法和(hé)區(qū)域總額預算(suàn)相結合，引導醫(yī)療衛生(shēng)資源合理(lǐ)配置，體(tǐ)現醫(yī)務人(rén)員勞務價值，保障參保人(rén)員基本醫(yī)療需求，推進醫(yī)保基金平穩高(gāo)效運行(xíng)。

　　第二條 本規程适用于全省各統籌地區(qū)DIP醫(yī)保經辦管理(lǐ)，各市州經辦機構要依據本規程，制(zhì)定适合本統籌地區(qū)的DIP經辦管理(lǐ)規程，并紮實推進規程落實。

　　第三條 各級醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）按照國家(jiā)、省有(yǒu)關政策要求，積極推進DIP經辦管理(lǐ)服務工作(zuò)，做(zuò)好協議管理(lǐ)，開(kāi)展數(shù)據采集和(hé)信息化建設，建立區(qū)域總額預算(suàn)管理(lǐ)，制(zhì)定分值等指标，開(kāi)展審核結算(suàn)、考核評價、稽核檢查，做(zuò)好協商談判及争議處理(lǐ)等經辦管理(lǐ)工作(zuò)。同時(shí)，建立激勵約束和(hé)風險分擔機制(zhì)，激勵定點醫(yī)療機構建立健全與DIP相适應的內(nèi)部管理(lǐ)機制(zhì)，合理(lǐ)控制(zhì)醫(yī)療費用，提高(gāo)醫(yī)療服務質量，有(yǒu)序推進與定點醫(yī)療機構按病種分值付費方式結算(suàn)。

　　第四條 DIP業務的主要內(nèi)容包括：

　　（一）完善協議管理(lǐ)，建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構協商談判機制(zhì)；

　　（二）按照全國統一的業務和(hé)技(jì)術(shù)标準，加強數(shù)據治理(lǐ)，為(wèi)DIP業務開(kāi)展提供支撐；

　　（三）實施區(qū)域總額預算(suàn)管理(lǐ)，合理(lǐ)制(zhì)定DIP支付預算(suàn)總額；

　　（四）确定統籌地區(qū)病種分值和(hé)醫(yī)療機構等級系數(shù)；

　　（五）開(kāi)展審核及月度預結算(suàn)，也可(kě)按月結算(suàn)；

　　（六）開(kāi)展年度清算(suàn)，計(jì)算(suàn)各定點醫(yī)療機構DIP年度清算(suàn)醫(yī)保基金支付金額；

　　（七）強化DIP全流程監測，加強考核評價。

　　（八）其他納入DIP管理(lǐ)的業務。

　　第五條 DIP主要适用于定點醫(yī)療機構收治符合《國家(jiā)醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技(jì)術(shù)規範》的住院病例（含日間(jiān)手術(shù)）所發生(shēng)的醫(yī)療費用結算(suàn)。

第二章 協議管理(lǐ)

　　第六條 DIP納入協議管理(lǐ)。經辦機構與定點醫(yī)療機構通(tōng)過簽訂醫(yī)療保障服務協議，明(míng)确雙方權利義務。可(kě)單獨簽訂DIP醫(yī)療服務補充協議，也可(kě)在現有(yǒu)醫(yī)療服務協議基礎上(shàng)，增加與DIP管理(lǐ)相關的條款內(nèi)容。

　　第七條 協議內(nèi)容包括DIP數(shù)據報送、費用審核、申報結算(suàn)、費用撥付及争議處理(lǐ)等內(nèi)容。根據DIP管理(lǐ)需要，完善協議管理(lǐ)流程，規範DIP經辦管理(lǐ)程序，強化定點醫(yī)療機構履約責任。

　　第八條 按照按照《醫(yī)療保障基金使用監督管理(lǐ)條例》（國務院令第735号）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理(lǐ)暫行(xíng)辦法》（國家(jiā)醫(yī)療保障局令第2号）和(hé)《湖(hú)南省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理(lǐ)實施細則（試行(xíng)）》（湘醫(yī)保發〔2021〕35号）等文件要求，對定點醫(yī)療機構在DIP付費中發生(shēng)的高(gāo)套分值、診斷與操作(zuò)不符等違約行(xíng)為(wèi)進行(xíng)重點關注并提出具體(tǐ)處理(lǐ)辦法。

第三章 信息系統建設與數(shù)據采集

　　第九條 各市州應加快統一的醫(yī)保信息平台落地實施應用，加強數(shù)據治理(lǐ)，為(wèi)DIP業務提供支撐，實現DIP業務所屬的數(shù)據采集及質量管理(lǐ)、DIP病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機構等級系數(shù)的計(jì)算(suàn)與生(shēng)成、定點醫(yī)療機構數(shù)據處理(lǐ)及分值計(jì)算(suàn)、審核結算(suàn)管理(lǐ)、監控預警等功能。

　　第十條 各市州要指導定點醫(yī)療機構建立醫(yī)院信息系統并根據DIP業務需要進行(xíng)信息系統升級改造，做(zuò)好醫(yī)保信息系統的數(shù)據接口。

　　第十一條 各市州要加強對定點醫(yī)療機構上(shàng)傳數(shù)據工作(zuò)指導、培訓及數(shù)據質量管理(lǐ)，從及時(shí)性、完整性、合理(lǐ)性和(hé)規範性等方面進行(xíng)審核，發現問題數(shù)據應及時(shí)反饋定點醫(yī)療機構核查并重新采集上(shàng)傳。

　　第十二條 各市州應明(míng)确定點醫(yī)療機構嚴格按照醫(yī)療保障基金結算(suàn)清單及填寫規範填報住院服務的診療信息、費用信息，并按規定及時(shí)、準确上(shàng)傳至醫(yī)保信息系統。醫(yī)保結算(suàn)清單填寫要準确反映住院期間(jiān)診療信息以及醫(yī)療收費明(míng)細，使用的疾病診斷編碼應當為(wèi)國家(jiā)醫(yī)保統一的版本。

第四章 預算(suàn)管理(lǐ)

　　第十三條 各市州要按照“以收定支、收支平衡、略有(yǒu)結餘”的基本原則，以保障參保人(rén)基本醫(yī)療需求為(wèi)前提，綜合考慮醫(yī)療發展，合理(lǐ)确定區(qū)域年度住院醫(yī)保基金預算(suàn)支出總額。

　　第十四條 以上(shàng)年度基金的實際支出為(wèi)基礎編制(zhì)基金預算(suàn)，需綜合考慮下列因素：

　　（一）本年度基金收入；

　　（二）參保人(rén)群變動；

　　（三）待遇标準等醫(yī)保政策調整；

　　（四）符合區(qū)域衛生(shēng)規劃的醫(yī)療衛生(shēng)發展情況；

　　（五）參保人(rén)員就醫(yī)需求、物價水(shuǐ)平等變動情況；

　　（六）重大(dà)公共衛生(shēng)事件、自然災害等其他影(yǐng)響支出的情況；

　　（七）其他因素。

　　第十五條 各市州應根據當地實際設立年度按病種分值付費調節金（以下簡稱區(qū)域調節金），主要用于年度清算(suàn)時(shí)合理(lǐ)超支分擔。

　　第十六條 以年度住院醫(yī)保基金預算(suàn)支出為(wèi)基礎，扣除區(qū)域調節金、異地就醫(yī)費用、不納入DIP結算(suàn)等費用，确定年度DIP醫(yī)保基金支出。

　　第十七條 年度內(nèi)因相關重大(dà)政策調整、重大(dà)公共衛生(shēng)事件、影(yǐng)響範圍較大(dà)的突發事件、自然災害或其他不可(kě)抗力等特殊事件，導緻醫(yī)療資源消耗過大(dà)，确需調整DIP統籌基金總額預算(suàn)和(hé)DIP區(qū)域調節金時(shí)，由各市州根據實際情況制(zhì)定調整政策，報省醫(yī)療保障局備案後執行(xíng)。

第五章 病種分值确定

　　第十八條 各市州應以國家(jiā)預分組結果為(wèi)基礎，确定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實際病例數(shù)較少(shǎo)、病種分值測算(suàn)結果不穩定的，要對該類病種做(zuò)好記錄和(hé)分析。如确需增加部分病種，可(kě)對目錄庫進行(xíng)擴展，予以标識後報省醫(yī)療保障局備案。

　　第十九條 計(jì)算(suàn)病種的分值和(hé)點值。以區(qū)域內(nèi)住院平均醫(yī)療費用或基準病種的次均醫(yī)療費用作(zuò)為(wèi)基準，計(jì)算(suàn)各病種的分值。基準病種通(tōng)常是本地普遍開(kāi)展、臨床路徑明(míng)确、并發症與合并症少(shǎo)、診療技(jì)術(shù)成熟且費用相對穩定的某一病種。在總額預算(suàn)下，根據年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構病例的總分值，計(jì)算(suàn)點值。

　　第二十條 建立輔助目錄分值調整機制(zhì)。在主目錄基礎上(shàng)，基于年齡、合并症、并發症等因素對病種細化分型，确定各輔助分型調整系數(shù)，在病種分值的基礎上(shàng)予以調整校(xiào)正。

　　第二十一條 建立偏差病例校(xiào)準機制(zhì)。對與實際醫(yī)療費用嚴重偏離的病種分值進行(xíng)校(xiào)準，使其符合實際。病例醫(yī)療總費用與該病種上(shàng)一年度同級别定點醫(yī)療機構次均醫(yī)療總費用偏差超出一定比例的，視(shì)為(wèi)偏差病例，需重新計(jì)算(suàn)分值。

　　第二十二條 建立特殊病例評議機制(zhì)。對費用偏離度較大(dà)或者運用新醫(yī)療技(jì)術(shù)等特殊病例，定點醫(yī)療機構可(kě)提出按特殊病例結算(suàn)的申請(qǐng)，積累到一定例數(shù)後賦予分值。經協商談判後醫(yī)保基金可(kě)予以支付。

　　第二十三條 建立定點醫(yī)療機構等級系數(shù)動态調整機制(zhì)。綜合考慮定點醫(yī)療機構的級别、功能定位、醫(yī)療水(shuǐ)平、專科特色、病種結構、醫(yī)保管理(lǐ)水(shuǐ)平、協議履行(xíng)情況等相關因素，設定定點醫(yī)療機構等級系數(shù)，區(qū)分不同級别、不同管理(lǐ)服務水(shuǐ)平的定點醫(yī)療機構分值并動态調整。

第六章 審核結算(suàn)

　　第二十四條 各市州要指導定點醫(yī)療機構按規定開(kāi)展月度申報結算(suàn)工作(zuò)。

　　第二十五條 加強醫(yī)保智能審核，運用均衡指數(shù)等大(dà)數(shù)據手段，開(kāi)展運行(xíng)監測。重點對高(gāo)套分值、診斷與操作(zuò)不符等情形進行(xíng)審核，發現有(yǒu)異常的情形，按規定作(zuò)相應處理(lǐ)。

　　第二十六條 基金預撥付。各市州可(kě)按國家(jiā)規定向定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行(xíng)壓力。在突發疫情等緊急情況時(shí)，可(kě)以按國家(jiā)規定預撥專項資金。

　　第二十七條 建立醫(yī)保質量保證金制(zhì)度。各市州可(kě)将定點醫(yī)療機構申報的月度結算(suàn)費用按不高(gāo)于5%的比例扣除，作(zuò)為(wèi)當年度醫(yī)保服務質量保證金，質量保證金額度與年度協議考核等情況挂鈎。

　　第二十八條 開(kāi)展月度預結算(suàn)。對定點醫(yī)療機構申報月度結算(suàn)費用可(kě)按照一定比例按月予以預結算(suàn)，暫未撥付的部分納入年度清算(suàn)處理(lǐ)。也可(kě)根據地方實際按月結算(suàn)。

　　第二十九條 有(yǒu)條件的市州可(kě)定期開(kāi)展病例評審，組織專家(jiā)對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結果與年度清算(suàn)挂鈎。

　　第三十條 開(kāi)展年度清算(suàn)。根據基金收入、DIP醫(yī)保基金支出，結合協議管理(lǐ)、考核、監測評估等因素，開(kāi)展年度清算(suàn)，主要包括以下內(nèi)容：

　　（一）計(jì)算(suàn)統籌地區(qū)年度分值和(hé)點值；

　　（二）根據點值和(hé)各定點醫(yī)療機構的年度分值，确定各定點醫(yī)療機構的預清算(suàn)總額；

　　（三）綜合考慮定點醫(yī)療機構經審核扣減後的醫(yī)保基金支付金額、DIP年度預清算(suàn)支付金額、協議管理(lǐ)情況、區(qū)域調節金等因素，計(jì)算(suàn)結餘留用或超額補償金額，确定各定點醫(yī)療機構的年度醫(yī)保基金支付金額；

　　（四）核定各定點醫(yī)療機構DIP年度醫(yī)保基金支付金額和(hé)按月度預付金額之間(jiān)的差額，向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保基金。

第七章 稽核檢查

　　第三十一條 對DIP進行(xíng)事前、事中、事後全流程監測，依托信息化手段，開(kāi)展日常稽核，調動線上(shàng)與線下資源，推動費用審核與稽核檢查聯動，提高(gāo)管理(lǐ)效率。

　　第三十二條 充分利用大(dà)數(shù)據分析等技(jì)術(shù)手段，對醫(yī)療服務相關行(xíng)為(wèi)和(hé)費用進行(xíng)監測分析，重點對結算(suàn)清單質量和(hé)日常診療行(xíng)為(wèi)、付費标準的合理(lǐ)性、參保人(rén)住院行(xíng)為(wèi)等開(kāi)展監測。針對不同的環節、對象、結算(suàn)方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監控規則庫。

　　第三十三條 對定點醫(yī)療機構開(kāi)展的稽核方式包含日常稽核與專項稽核。日常稽核主要根據數(shù)據監測發現的疑點問題進行(xíng)稽查審核并核實病種申報規範性，重點查處高(gāo)套分值、診斷與操作(zuò)不符等違規行(xíng)為(wèi)；針對多(duō)發或重大(dà)違規線索，可(kě)組織醫(yī)療、病案等領域專家(jiā)開(kāi)展專項稽核。

　　第三十四條 社會(huì)監督。暢通(tōng)投訴舉報途徑，發揮輿論監督作(zuò)用，鼓勵和(hé)支持社會(huì)各界參與監督，實現多(duō)方監督良性互動。

第八章 考核評價

　　第三十五條 對定點醫(yī)療機構年度履行(xíng)協議、執行(xíng)醫(yī)保政策情況進行(xíng)考核，為(wèi)确定DIP年度預清算(suàn)支付金額、年度清算(suàn)等提供依據。

　　第三十六條 建立DIP專項考核評價，并納入定點醫(yī)療機構協議考核，采用日常考核與現場(chǎng)考核相結合的方式，協議考核指标應包括DIP運行(xíng)相關指标。

　　第三十七條 考核指标要與定點醫(yī)療機構績效考核相結合，确定各項指标的考核方式、評分主體(tǐ)、評分标準，确保指标評價的客觀性及可(kě)操作(zuò)性。将各定點醫(yī)療機構考核結果應用于各定點醫(yī)療機構DIP年度預清算(suàn)。

　　第三十八條 開(kāi)展DIP運行(xíng)監測，定期對DIP運行(xíng)成效進行(xíng)評價，從醫(yī)療費用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行(xíng)為(wèi)改變、醫(yī)療質量水(shuǐ)平和(hé)參保患者滿意度等不同維度進行(xíng)綜合評價，客觀反映DIP運行(xíng)效果。

第九章 協商談判與争議處理(lǐ)

　　第三十九條 各市州應當與定點醫(yī)療機構建立集體(tǐ)協商談判機制(zhì)，促進定點醫(yī)療機構集體(tǐ)協商，組織專家(jiā)或委托第三方機構開(kāi)展病種目錄、分值動态調整等工作(zuò)，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理(lǐ)新格局。

　　第四十條 協商談判要充分考慮各類定點醫(yī)療機構的利益和(hé)發展，各級别、各類型定點醫(yī)療機構都可(kě)派代表參加協商談判。

　　第四十一條 加強組織管理(lǐ)，建立協商談判相關的工作(zuò)機制(zhì)。提出協商方案，接受定點醫(yī)療機構的質詢，通(tōng)過充分的討(tǎo)論和(hé)磋商，達成統一意見。

　　第四十二條 建立DIP争議處理(lǐ)機制(zhì)，按照“公平公正、客觀合理(lǐ)、多(duō)方參與、及時(shí)處理(lǐ)”的原則，解決定點醫(yī)療機構提出的争議問題。

　　第四十三條 經辦機構與定點醫(yī)療機構在DIP付費中出現的各類糾紛，按照相關法律法規及醫(yī)療保障服務協議解決。

第十章 附 則

　　第四十四條 本規程自下發之日起執行(xíng)。

　　第四十五條 本規程由湖(hú)南省醫(yī)療保障局負責解釋。