各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生(shēng)産建設兵團醫(yī)療保障局：

為(wèi)全面貫徹落實黨的十九大(dà)和(hé)十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制(zhì)度改革的意見》提出的“建立管用高(gāo)效的醫(yī)保支付機制(zhì)”的要求，總結推廣2019-2021年DRG/DIP付費國家(jiā)試點的有(yǒu)效做(zuò)法，推動醫(yī)保高(gāo)質量發展，促進供給側結構性改革，維護參保人(rén)權益，國家(jiā)醫(yī)療保障局制(zhì)定了《DRG/DIP支付方式改革三年行(xíng)動計(jì)劃》。現印發給你(nǐ)們，請(qǐng)認真組織實施，确保工作(zuò)取得(de)實效。

國家(jiā)醫(yī)療保障局将繼續開(kāi)展技(jì)術(shù)指導、監測和(hé)評估等工作(zuò)，并加強對先進經驗、典型案例的總結宣傳，充分展現改革惠及人(rén)民群衆、引導醫(yī)療機構加強管理(lǐ)以及促進醫(yī)保基金提質增效的重要意義。各地在實施過程中的工作(zuò)動态、成熟經驗和(hé)意見建議，請(qǐng)及時(shí)報國家(jiā)醫(yī)療保障局。

國家(jiā)醫(yī)療保障局

2021年11月19日

DRG/DIP支付方式改革三年行(xíng)動計(jì)劃

為(wèi)深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制(zhì)度改革的意見》，加快建立管用高(gāo)效的醫(yī)保支付機制(zhì)，在三年試點取得(de)初步成效基礎上(shàng)，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，制(zhì)定本行(xíng)動計(jì)劃。

一、工作(zuò)目标

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為(wèi)指導，堅持以人(rén)民健康為(wèi)中心，以加快建立管用高(gāo)效的醫(yī)保支付機制(zhì)為(wèi)目标，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫(yī)保高(gāo)質量發展。到2024年底，全國所有(yǒu)統籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費方式改革工作(zuò)，先期啓動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有(yǒu)符合條件的開(kāi)展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現病種、醫(yī)保基金全覆蓋。完善工作(zuò)機制(zhì)，加強基礎建設，協同推進醫(yī)療機構配套改革，全面完成以DRG/DIP為(wèi)重點的支付方式改革任務，全面建立全國統一、上(shàng)下聯動、內(nèi)外協同、标準規範、管用高(gāo)效的醫(yī)保支付新機制(zhì)。

二、工作(zuò)任務

聚焦抓擴面、建機制(zhì)、打基礎、推協同四個(gè)方面，分階段、抓重點、階梯式推進改革工作(zuò)，加快擴面步伐，建立完善機制(zhì)，注重提質增效，高(gāo)質量完成支付方式改革各項任務。

（一）抓擴面：實現四個(gè)全面覆蓋。

狠抓統籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)保基金四個(gè)方面全面覆蓋，推動DRG/DIP支付方式改革實現從局部向全面、從部分到全體(tǐ)、從粗放式向精細化縱深發展。

1.抓統籌地區(qū)全面覆蓋。在2019-2021年試點基礎上(shàng)，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區(qū)、直轄市）為(wèi)單位，分别啓動不少(shǎo)于40%、30%、30%的統籌地區(qū)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。鼓勵以省（自治區(qū)、直轄市）為(wèi)單位提前完成統籌地區(qū)全覆蓋任務。

2.抓醫(yī)療機構全面覆蓋。統籌地區(qū)啓動DRG/DIP付費改革工作(zuò)後，按三年安排實現符合條件的開(kāi)展住院服務的醫(yī)療機構全面覆蓋，每年進度應分别不低(dī)于40%、30%、30%，2024年啓動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

3.抓病種全面覆蓋（原則上(shàng)達到90%）。統籌地區(qū)啓動DRG/DIP付費改革工作(zuò)後，按三年安排實現DRG/DIP付費醫(yī)療機構病種全面覆蓋，每年進度應分别不低(dī)于70%、80%、90%，2024年啓動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵入組率達到90%以上(shàng)。

4.抓醫(yī)保基金全面覆蓋（原則上(shàng)達到70%）。統籌地區(qū)啓動DRG/DIP付費改革工作(zuò)後，按三年安排實現DRG/DIP付費醫(yī)保基金支出占統籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達到70%，每年進度應分别不低(dī)于30%、50%、70%，2024年啓動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵超過70%的基金總額預算(suàn)覆蓋率。

（二）建機制(zhì)：建立完善四個(gè)工作(zuò)機制(zhì)。

通(tōng)過DRG/DIP付費改革，建立醫(yī)保對醫(yī)療機構管用高(gāo)效的支付管理(lǐ)和(hé)激勵約束機制(zhì)，是支付方式改革的出發點和(hé)落腳點，也是支付方式改革的應有(yǒu)之義。各地在推進改革過程中，應牢牢抓住機制(zhì)建設這個(gè)核心，利用三年左右的時(shí)間(jiān)，突出建立和(hé)完善四個(gè)機制(zhì)，不斷推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發展。

1.完善核心要素管理(lǐ)與調整機制(zhì)。突出病組（病種）、權重（分值）和(hé)系數(shù)三個(gè)核心要素，建立完善管理(lǐ)和(hé)動态調整機制(zhì)，并不斷完善各項技(jì)術(shù)标準和(hé)流程規範。加強病組（病種）管理(lǐ)，以國家(jiā)分組為(wèi)基礎，結合本地實際，維護和(hé)調整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開(kāi)展病種費用結構分析；加強病組（病種）權重（分值）管理(lǐ)，使之更加體(tǐ)現醫(yī)務人(rén)員勞動價值，更加體(tǐ)現公平公正；加強醫(yī)療機構系數(shù)管理(lǐ)，有(yǒu)效體(tǐ)現醫(yī)療服務技(jì)術(shù)含量，促進醫(yī)療服務下沉，促進分級診療，大(dà)幅提高(gāo)醫(yī)療服務資源和(hé)醫(yī)保基金使用績效。

2.健全績效管理(lǐ)與運行(xíng)監測機制(zhì)。加強醫(yī)保基金使用效率效果評價考核，不斷提高(gāo)有(yǒu)限醫(yī)保基金使用績效。各地要基于DRG/DIP付費改革，加強醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)保基金使用績效評價與考核機制(zhì)，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制(zhì)，真正發揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作(zuò)用。按照DRG/DIP付費國家(jiā)醫(yī)療保障經辦管理(lǐ)規程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理(lǐ)鏈條，構建“國家(jiā)-省-市”多(duō)層次監測機制(zhì)，加強數(shù)據分析，優化工作(zuò)流程，提升信息化水(shuǐ)平，建立管用高(gāo)效的監測體(tǐ)系。

3.形成多(duō)方參與的評價與争議處理(lǐ)機制(zhì)。各地要建立相應技(jì)術(shù)評價與争議處理(lǐ)機制(zhì)，形成多(duō)方參與、相互協商、公開(kāi)公平公正的醫(yī)保治理(lǐ)新格局，要立足當地實踐，建立完善争議問題發現、研究解決和(hé)結果反饋機制(zhì)，加強專業專家(jiā)隊伍建設、評議機制(zhì)建設，支撐病種、權重（分值）和(hé)系數(shù)等核心要素動态調整，形成與醫(yī)療機構集體(tǐ)協商、良性互動、共治共享的優良環境。

4.建立相關改革的協同推進機制(zhì)。各地要相應完善總額預算(suàn)管理(lǐ)機制(zhì)，大(dà)力推進病種分值付費等區(qū)域總額預算(suàn)管理(lǐ)，減少(shǎo)直至取消具體(tǐ)醫(yī)療機構年度絕對總額管理(lǐ)方式；要協同推進按床日付費、按人(rén)頭付費機制(zhì)改革，加強各種支付方式的針對性、适應性、系統性；在DRG/DIP政策框架範圍內(nèi)，協同推進緊密型醫(yī)療聯合體(tǐ)“打包”付費；探索中醫(yī)藥按病種支付的範圍、标準和(hé)方式，支持和(hé)促進中醫(yī)藥傳承創新發展；要建立與國家(jiā)醫(yī)保談判藥品“雙通(tōng)道(dào)”管理(lǐ)、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進機制(zhì)，形成正向疊加效應。同步加強支付審核管理(lǐ)，完善基金監管機制(zhì)，促進醫(yī)療機構強化管理(lǐ)，規範醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)。

（三）打基礎：加強四項基礎建設。

支付方式改革是一項系統工程、戰略任務，必須加強基礎支撐。要牢牢抓住專業能力、信息系統、技(jì)術(shù)标準和(hé)示範點四項建設任務，夯實基礎，确保支付方式改革行(xíng)穩緻遠。

1.加強專業能力建設。國家(jiā)、省（自治區(qū)、直轄市）、統籌區(qū)分級開(kāi)展分管領導、處（科）負責人(rén)和(hé)業務骨幹培訓。要規範培訓內(nèi)容、豐富培訓形式，保證培訓規模，确保培訓質量。要建立幹中學、學中幹的良性互動機制(zhì)，完善交叉評估交流與集中調研機制(zhì)，國家(jiā)醫(yī)保局每年組織1-2次交叉調研評估活動。國家(jiā)和(hé)省（自治區(qū)、直轄市）要加強指導，分級組織開(kāi)發培訓課件，培養相對固定、講解能力強的培訓人(rén)員。實施雙百計(jì)劃，國家(jiā)醫(yī)保局每年培訓省級骨幹100人(rén)（含省級醫(yī)保局分管領導、醫(yī)藥處負責人(rén)、業務骨幹各1人(rén)）；地市業務骨幹100人(rén)（新啓動改革地區(qū)各1人(rén)）。各省級醫(yī)保局負責加強本省域支付方式改革培訓。

2.加強信息系統建設。國家(jiā)醫(yī)保局依托全國統一的醫(yī)保信息平台制(zhì)定DRG/DIP相關信息系統标準和(hé)規範，着重保障DRG/DIP系統的統一性、規範性、科學性、兼容性以及信息上(shàng)下傳輸的通(tōng)暢性，發布全國統一的DRG/DIP功能模塊基礎版。按照國家(jiā)标準規範和(hé)基礎版本，各地結合本地實際設置DRG/DIP功能模塊的規則、參數(shù)，并做(zuò)好與國家(jiā)平台的對接、傳輸、使用、安全保障等工作(zuò)。各統籌地區(qū)要在啓動改革第一年完成相應功能模塊落地應用，并持續完善。

3.加強标準規範建設。國家(jiā)醫(yī)保局組織力量，開(kāi)發和(hé)完善DRG/DIP付費改革技(jì)術(shù)标準和(hé)經辦流程規範，明(míng)确改革方向、步驟和(hé)路徑，明(míng)确各個(gè)階段、各個(gè)環節工作(zuò)重點、主要內(nèi)容、注意事項、建設标準等。省級醫(yī)保部門(mén)按國家(jiā)醫(yī)保局統一要求，完善本省域範圍內(nèi)技(jì)術(shù)标準和(hé)經辦流程規範，指導督促各統籌地區(qū)落地落實；強化協議管理(lǐ)，在協議中明(míng)确DRG/DIP付費預算(suàn)管理(lǐ)、數(shù)據質量、支付标準、審核結算(suàn)、稽核檢查、協商談判、考核評價等要求，對定點醫(yī)療機構在DRG/DIP付費中發生(shēng)的違約行(xíng)為(wèi)進行(xíng)重點關注并提出具體(tǐ)處理(lǐ)辦法；不斷提高(gāo)本省份各統籌地區(qū)改革質量和(hé)效率，提高(gāo)付費方式改革标準化、規範化水(shuǐ)平。

4.加強示範點建設。國家(jiā)局在前三年試點基礎上(shàng)，通(tōng)過試點城市自願申報，評選DRG/DIP支付方式改革示範點。示範點要發揮典型示範、輻射帶動作(zuò)用，在落實标準規範、完善工作(zuò)機制(zhì)、開(kāi)展精細化管理(lǐ)等方面，引領改革向縱深發展。開(kāi)展示範醫(yī)院建設，調動定點醫(yī)療機構推進支付方式改革的積極性。省級醫(yī)保部門(mén)要加強對本省（自治區(qū)、直轄市）國家(jiā)示範點建設的指導和(hé)督導，組織統籌地區(qū)開(kāi)展示範醫(yī)院建設，開(kāi)展示範醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作(zuò)，發揮典型示範作(zuò)用。

（四）推協同：推進醫(yī)療機構協同改革。

支付方式改革直接作(zuò)用對象是定點醫(yī)療機構，要最大(dà)程度争取醫(yī)療機構的理(lǐ)解、配合和(hé)支持，促進醫(yī)療機構推進相關配套改革，保證DRG/DIP付費改革在醫(yī)療機構順利落地，并得(de)到多(duō)方認可(kě)，實現預期改革目标。要引導和(hé)協調醫(yī)療機構重點推進編碼管理(lǐ)、信息傳輸、病案質控、內(nèi)部運營機制(zhì)建設等四個(gè)方面的協同改革，做(zuò)到四個(gè)到位。

1.編碼管理(lǐ)到位。全面推進标準化是醫(yī)保部門(mén)的重大(dà)戰略任務，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。要确保國家(jiā)15項醫(yī)保信息業務編碼在定點醫(yī)療機構的全面落地，重點優先實現醫(yī)保疾病診斷和(hé)手術(shù)操作(zuò)、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目編碼的落地應用，并使用醫(yī)保标準編碼，按照《醫(yī)療保障基金結算(suàn)清單填寫規範》上(shàng)傳統一的醫(yī)保結算(suàn)清單。

2.信息傳輸到位。醫(yī)療機構及時(shí)、準确、全面傳輸DRG/DIP付費所需信息是支付工作(zuò)開(kāi)展的基礎。各統籌地區(qū)要指導、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機構對标國家(jiā)标準，組織力量校(xiào)驗醫(yī)保結算(suàn)清單接口文檔及各字段數(shù)據來(lái)源，梳理(lǐ)醫(yī)保結算(suàn)清單數(shù)據項的邏輯關系和(hé)基本內(nèi)涵，做(zuò)細醫(yī)保結算(suàn)清單貫标落地工作(zuò)，落實DRG/DIP付費所需數(shù)據的傳輸需要，确保信息實時(shí)傳輸、分組結果和(hé)有(yǒu)關管理(lǐ)指标及時(shí)反饋并能實時(shí)監管。

3.病案質控到位。病案管理(lǐ)是DRG/DIP分組的核心。要引導醫(yī)療機構切實加強院內(nèi)病案管理(lǐ)，提高(gāo)病案管理(lǐ)質量。各統籌地區(qū)可(kě)以支持和(hé)配合定點醫(yī)療機構，開(kāi)發病案智能校(xiào)驗工具，開(kāi)展病案質量專項督查，提高(gāo)醫(yī)療機構病案首頁以及醫(yī)保結算(suàn)清單報送的完整度、合格率、準确性。

4.醫(yī)院內(nèi)部運營管理(lǐ)機制(zhì)轉變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導醫(yī)療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制(zhì)，轉向更加注重內(nèi)涵式發展，更加注重內(nèi)部成本控制(zhì)，更加注重體(tǐ)現醫(yī)療服務技(jì)術(shù)價值。各統籌地區(qū)要充分發揮DRG/DIP支付方式改革付費機制(zhì)、管理(lǐ)機制(zhì)、績效考核評價機制(zhì)等引導作(zuò)用，推動醫(yī)療機構內(nèi)部運營管理(lǐ)機制(zhì)的根本轉變，在促進醫(yī)院精細化管理(lǐ)、高(gāo)質量發展的同時(shí)，提高(gāo)醫(yī)保基金使用績效。

三、工作(zuò)要求

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群衆獲得(de)優質醫(yī)藥服務、提高(gāo)基金使用效率的關鍵環節，是深化醫(yī)療保障改革、推動醫(yī)保高(gāo)質量發展的必然要求。各級醫(yī)保部門(mén)要進一步提高(gāo)思想認識，加強組織領導，完善工作(zuò)機制(zhì)，積極穩妥地推進支付方式改革工作(zuò)。

（一）統一思想認識，加強組織領導。

各級醫(yī)保部門(mén)要進一步提高(gāo)認識，統一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握DRG/DIP付費改革工作(zuò)的重大(dà)意義、基本原理(lǐ)、業務流程、标準規範，确保思想到位、措施到位、行(xíng)動到位。省（自治區(qū)、直轄市）、地市級醫(yī)保部門(mén)主要負責同志(zhì)要加強對醫(yī)保支付方式改革工作(zuò)的領導，要親力親為(wèi)抓改革、撲下身子抓落實，确保全面完成各項改革任務；分管負責同志(zhì)要靠前指揮，親自調度醫(yī)保支付方式改革全覆蓋工作(zuò)；主管部門(mén)要加強與規劃信息、籌資待遇、價格招采、基金監管等工作(zuò)的協調配合，加強與财政、衛生(shēng)健康等部門(mén)的溝通(tōng)協調，明(míng)确目标任務、路徑方法和(hé)各自責任，形成工作(zuò)合力。

（二）制(zhì)定推進方案，完善工作(zuò)機制(zhì)。

省級醫(yī)保部門(mén)是三年行(xíng)動計(jì)劃的責任主體(tǐ)，要按三年行(xíng)動計(jì)劃要求，制(zhì)定本省（自治區(qū)、直轄市）推進DRG/DIP支付方式改革具體(tǐ)行(xíng)動計(jì)劃，明(míng)确目标任務、進度安排、質量要求，于12月31日前報國家(jiā)醫(yī)保局。要認真總結三年試點經驗和(hé)成績，研究分析問題，在推動先期試點工作(zuò)做(zuò)實做(zuò)細做(zuò)精過程中，不斷完善DRG/DIP付費工作(zuò)機制(zhì)，提高(gāo)支付方式改革績效，并做(zuò)好示範引領和(hé)推廣工作(zuò)。要堅持目标導向和(hé)問題導向，建立工作(zuò)交流、調度和(hé)督導工作(zuò)機制(zhì)，及時(shí)解決工作(zuò)中出現的困難和(hé)問題，确保按時(shí)高(gāo)質量完成改革任務。

（三）加大(dà)落實力度，确保改革見效。

要充分發揮經辦機構在支付方式改革落地中的重要作(zuò)用，省級經辦機構要切實落實責任，指導和(hé)組織地市級經辦機構按照統一要求、結合實際制(zhì)定本地支付方式經辦管理(lǐ)規程和(hé)定點醫(yī)療機構支付方式經辦管理(lǐ)規程，規範流程、統一标準，推進支付方式改革取得(de)實效。

（四）加強宣傳引導，營造良好環境。

支付方式改革涉及多(duō)方利益，社會(huì)關注度高(gāo)，必須加強宣傳解讀和(hé)輿論引導，形成廣泛的社會(huì)共識，為(wèi)改革創造良好、寬松的工作(zuò)環境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道(dào)理(lǐ)，用數(shù)據講效果，及時(shí)宣傳支付方式改革的進展和(hé)成效，争取社會(huì)各方的理(lǐ)解和(hé)支持。要充分展現改革惠及人(rén)民群衆、引導醫(yī)療機構加強管理(lǐ)以及促進醫(yī)保基金提質增效的重要意義。