各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生(shēng)産建設兵團醫(yī)保局、财政廳(局)、衛生(shēng)健康委、中醫(yī)藥局:

為(wèi)深入貫徹落實黨中央、國務院關于加強醫(yī)保基金監管工作(zuò)的決策部署，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規行(xíng)為(wèi)，切實維護醫(yī)保基金安全，保障公民健康權益，國家(jiā)醫(yī)保局、财政部、國家(jiā)衛生(shēng)健康委、國家(jiā)中醫(yī)藥局決定在全國範圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行(xíng)檢查，并制(zhì)訂了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行(xíng)檢查工作(zuò)方案》，現印發給你(nǐ)們。請(qǐng)遵照方案認真做(zuò)好人(rén)員選派、組織實施、落實整改等各項工作(zuò)，紮實有(yǒu)序完成檢查任務。

國家(jiā)醫(yī)保局         财政部

國家(jiā)衛生(shēng)健康委     國家(jiā)中醫(yī)藥局

2022年5月27日

2022年度醫(yī)療保障基金飛行(xíng)檢查工作(zuò)方案

為(wèi)深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，根據《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監管制(zhì)度體(tǐ)系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20号）要求，創新完善基金監管方式，鞏固打擊欺詐騙保高(gāo)壓态勢，嚴守醫(yī)保基金安全紅線，現決定在全國範圍內(nèi)組織開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行(xíng)檢查。

一、工作(zuò)目标

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為(wèi)指導，全面貫徹黨的十九大(dà)和(hé)十九屆曆次全會(huì)精神，堅持以人(rén)民健康為(wèi)中心，聚焦重點、靶向發力，依法查處醫(yī)保領域違法違規行(xíng)為(wèi)，切實維護醫(yī)保基金安全，保障公民醫(yī)保合法權益，增進人(rén)民健康福祉。

二、檢查對象

全國範圍內(nèi)定點醫(yī)療機構、縣區(qū)級醫(yī)保經辦機構，視(shì)情況可(kě)延伸檢查相關機構和(hé)參保人(rén)。原則上(shàng)既往接受過國家(jiā)飛行(xíng)檢查的機構，不再作(zuò)為(wèi)此次檢查對象。

檢查時(shí)間(jiān)範圍為(wèi)2020年1月1日以來(lái)。

三、檢查內(nèi)容

對定點醫(yī)療機構血液透析、高(gāo)值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領域納入醫(yī)療保障基金支付範圍的醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)和(hé)醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人(rén)員結算(suàn)費用），醫(yī)保經辦機構服務協議履行(xíng)及費用審核與結算(suàn)支付，以及通(tōng)過僞造醫(yī)學相關資料、虛構醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)保基金行(xíng)為(wèi)進行(xíng)檢查。

（一）針對定點醫(yī)療機構檢查。包括基金使用內(nèi)部管理(lǐ)情況，财務管理(lǐ)情況，病曆相關資料管理(lǐ)情況，藥品和(hé)醫(yī)用耗材購銷存管理(lǐ)情況，和(hé)分解住院、挂床住院、違反診療規範、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和(hé)抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和(hé)使用國家(jiā)組織集采中選産品等行(xíng)為(wèi)。

（二）針對醫(yī)保經辦機構檢查。包括異地就醫(yī)備案及直接結算(suàn)、門(mén)診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫(yī)療機構費用審核和(hé)結算(suàn)支付情況，基金“收支兩條線”執行(xíng)和(hé)會(huì)計(jì)核算(suàn)情況，對參保人(rén)享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構協議履行(xíng)等核查情況。

四、人(rén)員組成

由國家(jiā)醫(yī)保局會(huì)同财政部、國家(jiā)衛生(shēng)健康委、國家(jiā)中醫(yī)藥局等部門(mén)組成若幹飛行(xíng)檢查組聯合開(kāi)展飛行(xíng)檢查，實行(xíng)組長負責制(zhì)，每組人(rén)數(shù)控制(zhì)在40人(rén)以內(nèi)。

（一）檢查人(rén)員（約30人(rén)）。

1．組長（1人(rén)）。由參檢省份醫(yī)保局分管基金監管或稽核稽查工作(zuò)的領導擔任，全面負責飛行(xíng)檢查工作(zuò)。

2．副組長（約4人(rén)）。由參檢省份醫(yī)保局指定1名熟悉基金監管或稽核稽查的處級幹部擔任，财政、衛生(shēng)健康、中醫(yī)藥等部門(mén)也可(kě)各指定1名處級幹部共同擔任副組長，協助組長開(kāi)展飛行(xíng)檢查工作(zuò)。

3．專業人(rén)員（約25人(rén)）。參檢省份醫(yī)保局從本地行(xíng)政、經辦機構中抽調15名左右業務骨幹，财政、衛生(shēng)健康、中醫(yī)藥等部門(mén)共抽調10名左右醫(yī)療專家(jiā)和(hé)工作(zuò)人(rén)員，負責現場(chǎng)檢查、調查取證、溝通(tōng)反饋、線索移交等。

（二）督察聯絡人(rén)員（約3人(rén)）。

1．督察員（1-2人(rén)）。由國家(jiā)醫(yī)保局和(hé)有(yǒu)關部門(mén)司處級幹部擔任，負責監督指導飛行(xíng)檢查組依法依規開(kāi)展檢查工作(zuò)、研究決定飛行(xíng)檢查重大(dà)事項。

2．聯絡員（1-2人(rén)）。由國家(jiā)醫(yī)保局機關人(rén)員擔任，負責協調開(kāi)展飛行(xíng)檢查工作(zuò)。

（三）第三方機構人(rén)員（約7人(rén)）。

由第三方機構選派醫(yī)療、醫(yī)藥、财務、信息等專業人(rén)員，負責數(shù)據篩查分析等工作(zuò)。

五、組織實施

通(tōng)過抽簽方式确定參檢和(hé)被檢省份，其中北京、天津、上(shàng)海、重慶四個(gè)直轄市交叉配組。除此之外，國家(jiā)醫(yī)保局根據工作(zuò)需要組隊對有(yǒu)關機構開(kāi)展專項飛行(xíng)檢查。每組檢查時(shí)間(jiān)控制(zhì)在10天以內(nèi)。視(shì)情況，邀請(qǐng)新聞媒體(tǐ)參與宣傳報道(dào)。

（一）工作(zuò)準備。

1．确定被檢地市。飛行(xíng)檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究确定被檢地市，也可(kě)根據舉報問題線索、智能監控疑點數(shù)據等指定。

2．制(zhì)定實施方案。由組長牽頭制(zhì)定，方案需明(míng)确檢查內(nèi)容、檢查方式、人(rén)員分組、實施步驟等。

3．加強數(shù)據分析。結合檢查重點，提前提取指定範圍內(nèi)醫(yī)保結算(suàn)數(shù)據、醫(yī)院HIS系統數(shù)據等，開(kāi)展前期篩查分析。

4．開(kāi)展動員培訓。現場(chǎng)檢查前，組織全體(tǐ)檢查人(rén)員學習熟悉當地醫(yī)保政策，并就執法程序、檢查重點、職責分工、工作(zuò)紀律等進行(xíng)培訓，确保檢查标準化、規範化、精細化。

（二）現場(chǎng)檢查。

1．明(míng)确檢查對象。根據基金支出規模随機抽取或結合有(yǒu)關問題線索直接确定1至2家(jiā)定點醫(yī)療機構、1家(jiā)醫(yī)保經辦機構作(zuò)為(wèi)檢查對象，并在飛行(xíng)檢查啓動會(huì)上(shàng)公布。

2．實施現場(chǎng)檢查。向被檢機構宣讀并送達現場(chǎng)檢查通(tōng)知書(shū)後，根據實施方案開(kāi)展現場(chǎng)檢查。

3．執行(xíng)反饋移交。在充分聽(tīng)取并研判被檢機構和(hé)被檢地區(qū)醫(yī)保局意見基礎上(shàng)，形成客觀、公正的書(shū)面反饋意見。同時(shí)，完成數(shù)據的歸集和(hé)清理(lǐ)，并将檢查資料移交被檢省份醫(yī)保局進行(xíng)後續核實處理(lǐ)。

（三）整改落實。

被檢省份醫(yī)保局在收到書(shū)面反饋意見和(hé)移交資料30個(gè)工作(zuò)日內(nèi)，将整改情況以書(shū)面形式上(shàng)報國家(jiā)醫(yī)保局，并抓好後續處理(lǐ)、曝光等工作(zuò)。國家(jiā)醫(yī)保局将飛行(xíng)檢查工作(zuò)情況通(tōng)報相關部門(mén)，視(shì)情況，公開(kāi)查處結果。根據各省份整改情況或工作(zuò)需要，國家(jiā)醫(yī)保局可(kě)适時(shí)組織力量開(kāi)展“回頭看”。

六、工作(zuò)要求

（一）履職盡責，壓實主體(tǐ)責任。各級醫(yī)保、财政、衛生(shēng)健康、中醫(yī)藥等部門(mén)要自覺增強政治意識，強化使命擔當，切實履行(xíng)監管職責，嚴格按照要求完成檢查任務。被檢省份相關部門(mén)要高(gāo)度重視(shì)，認真做(zuò)好迎檢準備，同時(shí)壓緊壓實整改責任，定準落細整改措施，着重強化源頭治理(lǐ)，借助飛行(xíng)檢查加快推進本地監管體(tǐ)制(zhì)機制(zhì)建設，全面提升醫(yī)保基金管理(lǐ)水(shuǐ)平。

（二）協同高(gāo)效，依法依規檢查。各相關部門(mén)應加強協作(zuò)配合，充分發揮多(duō)部門(mén)聯合執法優勢，形成監管合力，做(zuò)實問題定性，推動飛行(xíng)檢查取得(de)實效。同時(shí)嚴格規範執法行(xíng)為(wèi)，對于檢查中發現的問題，要查實查透，并做(zuò)到有(yǒu)理(lǐ)有(yǒu)據，确保問題事實清楚、證據确鑿。

（三）嚴肅紀律，做(zuò)好疫情防控。參檢人(rén)員應認真貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神，嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定。不得(de)影(yǐng)響被檢機構正常的工作(zuò)秩序，嚴禁利用工作(zuò)之便刁難被檢對象，不得(de)接受被檢對象的财物、宴請(qǐng)等。飛行(xíng)檢查工作(zuò)将根據疫情防控需要适時(shí)組織開(kāi)展，并由各有(yǒu)關部門(mén)統一作(zuò)出部署安排。參檢人(rén)員應嚴格落實疫情防控責任，遵守屬地防控要求，如有(yǒu)不适症狀及時(shí)就醫(yī)，不得(de)隐瞞病情。