國家(jiā)醫(yī)保局有(yǒu)關司負責人(rén)就職工醫(yī)保門(mén)診共濟保障機制(zhì)改革相關問題答(dá)記者問
來(lái)源：國家(jiā)醫(yī)保局 發布時(shí)間(jiān)：2023-02-25 14:28
近日，一些(xiē)地方推進職工醫(yī)保門(mén)診共濟保障機制(zhì)改革，引發部分群衆關注。部分群衆對改革後職工醫(yī)保個(gè)人(rén)賬戶劃入減少(shǎo)有(yǒu)疑問，對改革後看病就醫(yī)便利性有(yǒu)顧慮。針對此次改革中社會(huì)普遍關心的問題，國家(jiā)醫(yī)療保障局有(yǒu)關司負責人(rén)回答(dá)了記者提問。 答(dá)：我國職工醫(yī)保制(zhì)度于1998年建立，實行(xíng)社會(huì)統籌和(hé)個(gè)人(rén)賬戶相結合的保障模式。具體(tǐ)而言，就是由單位和(hé)職工個(gè)人(rén)共同繳費。單位繳費的一部分和(hé)職工個(gè)人(rén)繳費的全部，劃入個(gè)人(rén)賬戶，主要用于保障普通(tōng)門(mén)診和(hé)購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。這個(gè)制(zhì)度在當時(shí)特定曆史時(shí)期中發揮了重要作(zuò)用，但(dàn)随着20多(duō)年來(lái)經濟社會(huì)的巨大(dà)變化，個(gè)人(rén)賬戶風險自擔、自我保障門(mén)診費用的方式，已越來(lái)越難以滿足保障群衆健康的需要，具體(tǐ)表現在“三個(gè)不适應”。 一是不适應日益慢性病化的疾病譜。職工醫(yī)保建立20多(duō)年來(lái)，我國疾病譜已發生(shēng)了巨大(dà)變化，慢性病已成為(wèi)影(yǐng)響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導緻的死亡人(rén)數(shù)占總死亡人(rén)數(shù)的比例超過85%，導緻的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上(shàng)。治療慢性病最有(yǒu)效的方式，就是通(tōng)過門(mén)診早診早治、健康管理(lǐ)，避免小(xiǎo)病拖成大(dà)病，有(yǒu)效減輕群衆病痛和(hé)經濟負擔。原有(yǒu)制(zhì)度安排中，以個(gè)人(rén)賬戶保障普通(tōng)門(mén)診費用的方式難以滿足現實需求。 二是不适應醫(yī)療技(jì)術(shù)的飛速進步。随着醫(yī)療技(jì)術(shù)的發展，門(mén)診可(kě)提供的醫(yī)療服務範圍大(dà)幅增加，服務功能明(míng)顯加強。之前群衆需要住院才能享受的診療服務，已越來(lái)越多(duō)地轉變為(wèi)門(mén)診項目。過去必須通(tōng)過住院才能開(kāi)展的檢查檢驗及部分手術(shù)項目，現在通(tōng)過門(mén)診就可(kě)以解決，門(mén)診服務量快速增長。2001年到2021年，全國醫(yī)療機構門(mén)急診人(rén)次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個(gè)人(rén)賬戶有(yǒu)限的資金積累，難以适應參保人(rén)對門(mén)診需求的大(dà)幅增長。 三是不适應我國老齡化發展趨勢。2001年我國就已進入老齡化社會(huì)，較其他國家(jiā)，我國老齡化速度更快、老齡人(rén)口占比更大(dà)。2001年至2021年，全國65歲及以上(shàng)老年人(rén)口從9062萬快速增長至2.05億，占總人(rén)口的比重從7.1%攀升至14.2%。據測算(suàn)，2035年左右，我國60歲及以上(shàng)老年人(rén)口将突破4億，在總人(rén)口中的占比将超過30%，進入重度老齡化階段。老年人(rén)随着年齡增加，患病概率更高(gāo)，而且往往易患多(duō)種慢性病，門(mén)診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費用都顯著高(gāo)于中青年。2021年，退休人(rén)員人(rén)均門(mén)診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門(mén)診次均費用是在職職工的1.15倍。但(dàn)原有(yǒu)制(zhì)度對門(mén)診保障力度不足，老年人(rén)小(xiǎo)病時(shí)不舍得(de)花(huā)錢(qián)治療，小(xiǎo)病拖成大(dà)病，最終不得(de)不住院治療的現象不在少(shǎo)數(shù)。這既增加了老年人(rén)身心痛苦，也增加了家(jiā)人(rén)的照護負擔，還(hái)導緻花(huā)費了更多(duō)費用。 基于上(shàng)述原因，群衆要求報銷普通(tōng)門(mén)診費用的呼聲越來(lái)越高(gāo)。為(wèi)此，國家(jiā)醫(yī)保局從2018年開(kāi)始謀劃改革工作(zuò)，經過反複論證、深入研究後，形成了初步改革方案，并于2020年8月通(tōng)過中國政府網、國家(jiā)醫(yī)保局官方網站(zhàn)等平台向社會(huì)廣泛公開(kāi)征求了意見。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門(mén)診共濟保障機制(zhì)的指導意見》（國辦發〔2021〕14号，以下簡稱《指導意見》），改革正式啓動。 問題2：此次改革可(kě)為(wèi)參保人(rén)帶來(lái)哪些(xiē)獲益？ 答(dá)：此次改革，将在以下三方面給參保人(rén)帶來(lái)獲益。 一是“增”，讓大(dà)部分地區(qū)實現普通(tōng)門(mén)診報銷從無到有(yǒu)的轉變。通(tōng)俗來(lái)說，就是原來(lái)職工醫(yī)保參保人(rén)看普通(tōng)門(mén)診不報銷的地區(qū)，改革後可(kě)以報銷；原來(lái)看普通(tōng)門(mén)診可(kě)以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。第一，除了藥品費用可(kě)以報銷外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可(kě)以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大(dà)、費用負擔重的疾病門(mén)診費用将被納入普通(tōng)門(mén)診報銷，并享受更高(gāo)的報銷比例和(hé)額度。第三，符合條件的定點零售藥店(diàn)提供的用藥保障服務，也被納入門(mén)診報銷範圍。 二是“優”，通(tōng)過優化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通(tōng)門(mén)診保障不足，“無指征住院”“挂床住院”“小(xiǎo)病住院”等不合理(lǐ)的醫(yī)療行(xíng)為(wèi)頻發。改革後，參保人(rén)在普通(tōng)門(mén)診就能享受報銷，一定程度上(shàng)能夠降低(dī)此前居高(gāo)不下的住院率，減輕大(dà)醫(yī)院病床周轉的壓力，促進醫(yī)療資源合理(lǐ)配置，把優質醫(yī)療資源留給真正需要的病人(rén)。 三是“拓”，将個(gè)人(rén)賬戶使用範圍由參保人(rén)本人(rén)拓展到家(jiā)庭成員。改革前，個(gè)人(rén)賬戶按規定隻能由參保職工本人(rén)使用，家(jiā)庭成員生(shēng)病時(shí)不能使用親屬的個(gè)人(rén)賬戶。本次改革在三方面拓展了個(gè)人(rén)賬戶使用範圍：第一，可(kě)以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時(shí)發生(shēng)的由個(gè)人(rén)負擔的醫(yī)療費用；第二，可(kě)以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店(diàn)購買藥品、醫(yī)療器(qì)械、醫(yī)用耗材發生(shēng)的由個(gè)人(rén)負擔的費用；第三，部分地區(qū)可(kě)以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫(yī)療保險等的個(gè)人(rén)繳費。 問題3：此次改革的具體(tǐ)路徑是什麽？改革後，參保人(rén)個(gè)人(rén)賬戶裏面的結餘受影(yǐng)響嗎？ 答(dá)：本次改革，是在不增加社會(huì)和(hé)個(gè)人(rén)額外負擔的前提下，建立職工醫(yī)保普通(tōng)門(mén)診統籌報銷機制(zhì)，并通(tōng)過調減單位繳費和(hé)統籌基金劃入個(gè)人(rén)賬戶的比例，為(wèi)普通(tōng)門(mén)診報銷提供資金支持。改革明(míng)确要求，資金平移後全部用于門(mén)診統籌報銷，以滿足廣大(dà)參保人(rén)特别是退休人(rén)員對報銷普通(tōng)門(mén)診費用的需求，簡單來(lái)說就是“待遇置換，資金平移”。 關于個(gè)人(rén)賬戶劃入方式的調整，《指導意見》有(yǒu)明(míng)确設計(jì)。具體(tǐ)而言，主要有(yǒu)3個(gè)“不變”和(hé)2個(gè)“調整”。 3個(gè)“不變”。第一，個(gè)人(rén)賬戶結餘的歸屬不變。個(gè)人(rén)賬戶的本金和(hé)利息，無論是改革前的曆史結餘，還(hái)是改革後新劃入形成的結餘，都仍然歸個(gè)人(rén)所有(yǒu)，都仍然可(kě)以結轉使用和(hé)繼承。第二，在職職工個(gè)人(rén)繳費的比例、流向不變。在職職工個(gè)人(rén)醫(yī)保繳費仍然全額劃入個(gè)人(rén)賬戶。第三，退休人(rén)員不繳費的政策不變。退休人(rén)員仍然不需繳費，個(gè)人(rén)賬戶資金仍然由醫(yī)保統籌基金劃入。 2個(gè)“調整”，是指按照不同方法，分别調整在職職工、退休職工的個(gè)人(rén)賬戶劃入方式。第一，對于在職職工，改革前，個(gè)人(rén)賬戶的資金來(lái)源由單位繳費的一部分和(hé)個(gè)人(rén)繳費共同組成；改革後，個(gè)人(rén)繳費依然全部劃入個(gè)人(rén)賬戶，原來(lái)單位繳費劃入個(gè)人(rén)賬戶的部分，劃入統籌基金。第二，對于退休人(rén)員，改革前，大(dà)部分地方每月劃入個(gè)人(rén)賬戶的資金為(wèi)“個(gè)人(rén)養老金實際發放數(shù)×劃入标準”；改革後，劃入個(gè)人(rén)賬戶的資金為(wèi)“本統籌地區(qū)實施改革當年基本養老金平均水(shuǐ)平×劃入标準”，其中，改革後的劃入标準比改革前有(yǒu)所降低(dī)。 此次改革的核心，是用調整個(gè)人(rén)賬戶的劃入方式，來(lái)“置換”普通(tōng)門(mén)診統籌報銷。改革涉及利益調整，不少(shǎo)參保人(rén)劃入個(gè)人(rén)賬戶的資金會(huì)有(yǒu)不同程度的減少(shǎo)。特别是考慮到我國各地區(qū)域間(jiān)發展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進，努力處理(lǐ)好改革前後的政策銜接，逐步實現改革目标。 問題4：本次改革在濟病濟困方面有(yǒu)什麽考慮？ 答(dá)：為(wèi)了發揮普通(tōng)門(mén)診報銷濟病濟困作(zuò)用，防止因病緻貧、因病返貧現象的發生(shēng)，我們在本次改革中，也考慮了群衆實際困難并予以傾斜。 一是注重向患病群衆傾斜。改革前，職工門(mén)診就醫(yī)主要依靠個(gè)人(rén)賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人(rén)群而言，個(gè)人(rén)賬戶往往用不完，形成資金沉澱；對于患病多(duō)的群體(tǐ)而言，個(gè)人(rén)賬戶又常常不夠用，影(yǐng)響了就醫(yī)診療。改革建立門(mén)診統籌報銷，将推動醫(yī)保基金更多(duō)用于患病多(duō)的人(rén)群。 二是注重向老年群體(tǐ)傾斜。改革明(míng)确要求，各地設計(jì)報銷政策時(shí)，針對退休人(rén)員要在“一低(dī)兩高(gāo)”方面有(yǒu)所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低(dī)、報銷比例比在職職工更高(gāo)、報銷“封頂線”比在職職工更高(gāo)。目前，已開(kāi)展改革的各統籌地區(qū)基本都明(míng)确了退休職工享受更高(gāo)的報銷待遇，以更好保障老年人(rén)健康權益。 此外，考慮到許多(duō)參保人(rén)特别是退休人(rén)員在基層醫(yī)療機構就診取藥比較方便，改革要求在門(mén)診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機構給予傾斜，并将符合條件的定點零售藥店(diàn)提供的用藥保障納入報銷範圍，方便群衆在家(jiā)門(mén)口就醫(yī)購藥。 問題5：為(wèi)解決門(mén)診費用高(gāo)的問題，除了此次開(kāi)展的改革，國家(jiā)醫(yī)保局還(hái)開(kāi)展了哪些(xiē)工作(zuò)？ 答(dá)：要減輕群衆反映強烈的普通(tōng)門(mén)診費用負擔，不僅需要建立普通(tōng)門(mén)診報銷機制(zhì)，而且需要一系列系統性改革相互支撐。國家(jiā)醫(yī)保局自2018年組建以來(lái)，推出一系列惠民舉措，為(wèi)本次改革提供了有(yǒu)效支撐。 一是降低(dī)藥品價格。國家(jiā)組織開(kāi)展294種藥品集中帶量采購，一批高(gāo)血壓、冠心病、糖尿病等門(mén)診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。得(de)益于大(dà)幅降價，患者使用高(gāo)質量藥品的比例從集采前的50%上(shàng)升到90%以上(shàng)。同時(shí)，每年按“價同效優、效同價宜”原則動态調整醫(yī)保目錄，累計(jì)新增618種藥品報銷，其中341種藥品通(tōng)過“靈魂砍價”平均降價超過50%，保障更多(duō)患者用上(shàng)了過去用不起、買不到的新藥好藥。 二是優化醫(yī)保服務。在持續優化異地住院費用直接結算(suàn)的基礎上(shàng)，不斷擴大(dà)異地門(mén)診費用直接結算(suàn)範圍，2022年全國門(mén)診費用跨省直接結算(suàn)惠及3243.56萬人(rén)次。優化規範長期處方管理(lǐ)，滿足慢性病患者長期用藥需求，一次就醫(yī)可(kě)開(kāi)具的處方量最長達12周。 三是加強醫(yī)藥價格費用的監管。持續糾治群衆反映強烈的“小(xiǎo)病大(dà)治”、多(duō)收費、亂收費、價格失信等危害群衆利益行(xíng)為(wèi)。2018年以來(lái)，累計(jì)處理(lǐ)醫(yī)療機構154.3萬家(jiā)次，曝光典型案例24.5萬件，積極促進醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)規範，努力讓群衆享受質優價宜的醫(yī)藥服務。 本次改革後，随着醫(yī)保管理(lǐ)服務向門(mén)診領域進一步延伸，上(shàng)述各項惠民機制(zhì)将在普通(tōng)門(mén)診統籌這一新的平台進一步發揮系統集成作(zuò)用，為(wèi)改革提供有(yǒu)力支持，以增進參保職工的健康福祉。 答(dá)：目前，全國已有(yǒu)99%的統籌地區(qū)開(kāi)展了普通(tōng)門(mén)診統籌。2022年，普通(tōng)門(mén)診統籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。2023年以來(lái)，全國定點醫(yī)療機構已實現普通(tōng)門(mén)診統籌結算(suàn)4.41億人(rén)次，日均結算(suàn)超過780萬人(rén)次，完成結算(suàn)金額462.4億元。通(tōng)過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現。 當然，由于各統籌地區(qū)經濟社會(huì)發展不平衡，推進改革也存在不平衡，有(yǒu)的地方改革紅利還(hái)沒有(yǒu)充分釋放。對此，我們将指導各地持續優化完善配套措施，确保實現預期目标。 一是将更多(duō)定點零售藥店(diàn)納入門(mén)診報銷範圍。有(yǒu)群衆反映，改革後雖然普通(tōng)門(mén)診費用能報銷，但(dàn)對于習慣在藥店(diàn)購藥的患者來(lái)說，購藥報銷不方便。對此，國家(jiā)醫(yī)保局近期印發《關于進一步做(zuò)好定點零售藥店(diàn)納入門(mén)診統籌管理(lǐ)的通(tōng)知》（醫(yī)保辦發〔2023〕4号，以下簡稱《通(tōng)知》）明(míng)确，參保人(rén)憑定點醫(yī)藥機構處方在定點零售藥店(diàn)購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可(kě)由統籌基金按規定報銷。《通(tōng)知》還(hái)要求各地加大(dà)力度，實現定點醫(yī)療機構電(diàn)子處方順暢流轉到定點零售藥店(diàn)，方便參保人(rén)憑處方開(kāi)藥。2023年以來(lái)，全國已有(yǒu)2962萬人(rén)次在定點零售藥店(diàn)實現結算(suàn)，結算(suàn)金額14.34億元，職工參保人(rén)在藥店(diàn)次均報銷48.41元。 二是推動基層醫(yī)療機構配備更多(duō)藥品。有(yǒu)群衆擔心，基層醫(yī)療機構的藥品配備不足，無法在一、二級醫(yī)療機構買到自己需要的藥品。對此，國家(jiā)醫(yī)保局将加強部門(mén)協同，聯合有(yǒu)關部門(mén)不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務體(tǐ)系的建設，優化醫(yī)療資源配置，完善家(jiā)庭醫(yī)生(shēng)簽約服務，督促基層醫(yī)療機構加強藥品配備等，努力讓群衆就近享受醫(yī)療服務。 三是提供更加優質的醫(yī)保便民服務。有(yǒu)群衆呼籲，希望進一步提升醫(yī)保便民化服務，讓群衆辦事“少(shǎo)跑腿”。對此，國家(jiā)醫(yī)保局積極推進“互聯網+醫(yī)保”服務，推動醫(yī)保電(diàn)子憑證就醫(yī)購藥全流程應用、擴大(dà)醫(yī)保移動支付接入範圍，讓參保人(rén)通(tōng)過手機就能完成挂号就診、醫(yī)保結算(suàn)、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關服務。 群衆有(yǒu)所呼，醫(yī)保有(yǒu)所應。國家(jiā)醫(yī)保局将繼續指導各地醫(yī)保部門(mén)持續落實改革部署，認真傾聽(tīng)群衆呼聲，定期評估改革落地情況，根據本地經濟社會(huì)發展水(shuǐ)平和(hé)群衆就醫(yī)需求，研究優化門(mén)診報銷比例、“起付線”和(hé)“封頂線”等政策，不斷細化配套措施，優化管理(lǐ)服務，提高(gāo)保障水(shuǐ)平，努力提升人(rén)民群衆的獲得(de)感、幸福感、安全感。
